Die Achillodynie ist ein Schmerzsyndrom der Achillessehne, des Ansatzes der Wadenmuskulatur am Fersenbein. Sie gehört unter anderem mit dem Golferellenbogen und dem Tennisellenbogen in die Gruppe der Insertionstendopathien. Es handelt sich um eine entzündliche Reaktion auf mechanische Schädigung von Sehnengewebe durch Mikrotraumata und damit um eine eher häufige Erkrankung. Die Veränderungen im Gewebe treten in der Regel ca. 2 – 6 cm oberhalb des Ansatzes am Fersenbein auf.

Ursachen

Als Ursache der Achillodynie wird eine lokale, meist chronische Überbeanspruchung der Achillessehne angeschuldigt, wobei ständige gleichförmige Belastungen (Langstreckenlauf) genauso vorkommen wie ungewohnte, kurze Tätigkeiten (Aufnahme eines neuen Sportes). In vielen Fällen ist die Ursache nicht erkennbar. Daneben treten Achillodynien aber auch als Folge anderer Erkrankungen wie Arthrose des Sprunggelenkes oder einer Fußdeformität auf.

Symptome

Leitsymptom der Achillodynie ist der in seiner Intensität belastungsabhängige Schmerz im Verlauf der Achillessehne, meist verbunden mit einer Schwellung.

Diagnostik

In der Regel reichen eine klinische Untersuchung und eine Sonographie zur Diagnosesicherung aus. Gelegentlich ist eine Röntgenuntersuchung zum Ausschluss eines hinteren Fersensporns sinnvoll.

Therapie

• Regelmäßige Dehnung der Wadenmuskulatur.
• Kühlung, z. B. durch Eisbehandlungen (nur temporäre Wirkung).
• Belastungsreduktion.
• Entlastung – die Sehne kann durch eine Absatzerhöhung in ihrer Grundspannung entlastet werden.
• Salbeneinreibungen, z. B. mit Diclofenac.
• Spezielle Bandagen.
• Massagen sind unter Ärzten umstritten.
• Injektionen mit Kortison sind unter Ärzten umstritten, weil neben einer guten Wirksamkeit das Risiko von Sehnenrissen erhöht wird (dieses ist bereits durch die Erkrankung selbst erhöht).
• Die Stoßwellentherapie ist eine relativ neue Therapieoption. Die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen sie wegen ihrer umstrittenen Wirksamkeit noch nicht.
• Sensomotorische Einlagen
• Strahlentherapie kann unter Abwägung des Strahlenrisikos hilfreich sein.
• Simultanverfahren mit Ultraschall.

Prognose

Bei günstigem Verlauf klingt die Achillodynie unter der genannten Therapie wieder ab. Chronische Verläufe sind aber nicht selten. Eine Komplikation ist der Riss der Sehne.

Die Arthrose (v. griech. ἄρϑρον „Gelenk“), auch Arthrosis deformans (v. lat. deformare „verstümmeln“) genannt, ist eine chronische, schmerzhafte, zunehmend funktionsbehindernde Gelenkveränderung infolge eines Missverhältnisses zwischen Tragfähigkeit und Belastung; es handelt sich um eine degenerative Gelenkerkrankung. Im Gegensatz zur Arthritis sind bei der Arthrose die Gelenke nicht entzündet, sondern abgenutzt. Von diesem Verschleiß ist zunächst der Knorpel betroffen, später folgen dann Veränderungen am Knochen, sogenannte Geröllzysten bilden sich, es kommt zur Bildung von Osteophyten. Oft bewirken Verletzungsfolgen einen vorzeitigen Verschleiß, man redet von einer posttraumatischen Arthrose. Großzügige operative Meniskusentfernungen führen etwa 20 Jahre später zur Arthrose des betroffenen Kniegelenkes.

Es handelt sich rechts um eine NMR-Darstellung eines arthrotischen Kniegelenkes. Deutlich zu sehen sind die Osteophyten im mittigen und lateralen Bereich des Gelenkspaltes und der Verschleiß oder Abrieb der Knorpelschicht im linken Bereich des Bildes. Der Knochen des Schienbeinkopfes im mittigen Bereich ist verdichtet, eine Reaktion auf den vermehrten mechanischen Stress. Die Knorpelschicht hat ihre Dämpfungsfunktion eingebüßt.

Symptome

Arthrose beginnt schleichend und verläuft zunächst langsam. Was mit leichten, belastungsabhängigen Schmerzen beginnt, kann sich als der Anfang der Erkrankung herausstellen. Später kommt es zu Veränderungen im Bereich der gelenknahen Knochen, der Gelenkschleimhaut und der Gelenkkapsel sowie der Muskulatur. Als Folge können weiterhin auftreten: Schwellung des Gelenks, Gelenkerguss (dann spricht man von der aktivierten Arthrose) und zunehmende Deformation (Verformung) des Gelenks. Typisch sind Anlaufschmerzen, besonders nach der Nachtruhe. Im weiteren Verlauf kann es dann auch Schmerzen in Ruhe geben. Bei der Untersuchung fallen die veränderte Form, eventuell die Schwellung und die bei der Bewegungsprüfung auftretenden Gelenkgeräusche auf. Die Abriebsvorgänge führen dazu, dass der Bandapparat des Gelenkes gelockert wird.

Lokalisation

Die meisten Arthrosen entstehen in den Gelenken, die durch die Schwerkraft belastetet sind, wie in Knien, Hüft- und Sprunggelenken. Die verminderte Beweglichkeit und Belastbarkeit ändert Haltung und Gang, was sich in der Wirbelsäulenstatik niederschlägt. Rückenschmerzen, eventuell schwere degenerative Veränderungen der Wirbelsäule sind die Folge. Einseitige berufliche Belastungen können ebenfalls zu Arthrosen führen, als Beispiel sei die als Berufskrankheit anerkannte Arthrose des Ellenbogens genannt bei Menschen, die lange Zeit mit einem Presslufthammer gearbeitet haben...

Verwandte Begriffe

Gelenkverschleiß, Arthrosis deformans, Osteoarthritis (engl. für Arthrose). Hier sei auf die Unterschiede im englischen und deutschen Sprachgebrauch hingewiesen: Die Arthritis in der deutschen Literatur ist ein primär entzündliches Geschehen, bei dem die zerstörenden Abriebvorgänge erst in zweiter Linie auftreten. Das ist etwas Anderes als eine Arthrose.

Entstehung

Der Anfang einer Arthrose ist ein Knorpelschaden, wobei aber nicht jeder Knorpelschaden zu einer Arthose führen muss. Der Grund hierfür ist wahrscheinlich die individuelle Ausprägung des Immunsystems. Der Gelenkknorpel des Menschen ist eine sog. „immunologisch privilegierte Region“, das heißt, der Knorpel enthält so viele potentielle Autoantigene, dass es in der Evolution günstiger war, Immunzellen aus den Gelenken weitgehend herauszuhalten. Durch eine mechanische Verletzung treten die Autoantigene, zumeist Proteoglykane (Eiweiß-Zucker-Verbindungen) aus dem Knorpel heraus und bewirken eine Immunantwort gegen Selbst (siehe IL-1 unter „Therapie“). Dadurch wird der Knorpel neben der mechanischen Schädigung zusätzlich biochemisch angegriffen. Dieser Schaden führt zu einem gesteigerten Abrieb der gelenkbildenden Oberfläche, es kommt zu einem Verlust an Knorpelsubstanz, im Röntgenbild verschmälert sich der Gelenkspalt. Die mechanische Dämpfungsfunktion der Knorpelschicht wird schlechter, der unter dem Knorpel gelegene Knochen wird vermehrtem mechanischen Stress ausgesetzt. Auf diesen Stress reagiert der Knochen mit einer Verdichtung seiner Binnenstruktur, man bezeichnet das als „Eburnisation“, der Knochen wird hier mit „Elfenbein“ verglichen. Wenn der Verfall des Gelenkes soweit fortgeschritten ist, beginnt sich der Knochen zu verformen. Der Körper versucht, die Auflagefläche des Gelenkes zu verbreitern, es bilden sich Osteophyten. Durch mechanische Überlastungen bricht die Knochenbinnenstruktur unterhalb der Knorpelschicht stellenweise zusammen, es bilden sich Löcher, die als Geröllzysten bezeichnet werden. Man unterscheidet zwischen der primären und der sekundären Arthrose. Die Literatur gibt an, dass es sich bei 80 % der Fälle um primäre Arthrosen (d. h. Ursache unbekannt) und bei den restlichen 20 % um sekundäre Arthrosen (d. h. Entstehung als Folge einer primären Ursache). Einige Fachleute sind der Auffassung, dass 20 % primär und 80 % sekundär entstehen.

Bei der sekundären Arthrose sind folgende Ursachen bekannt:

• mechanische
• entzündliche
• metabolische
• chemische
• trophische
• hormonelle
• neurologische

 

Arthroseformen

Die folgenden Arthroseformen beziehen sich namentlich auf das jeweils betroffenene Gelenk:

• Kniegelenksarthrose - auch Gonarthrose genannt am Kniegelenk
• Hüftgelenksarthrose - auch Coxarthrose genannt am Hüftgelenk
• Sprunggelenksarthrose - am oberen und unteren Sprunggelenk
• Omarthrose - Arthrose des Schultergelenkes
• Spondylarthrose - Arthrose der Wirbelgelenke
• Heberden-Arthrose - Arthrose der Fingerendgelenke
• Bouchard-Arthrose - Arthrose der Fingermittelgelenke
• Cubitalarthrose - Arthrose des Ellenbogengelenks
• Rhizarthrose - Daumensattelgelenksarthrose
• Hallux rigidus - versteifende Arthrose des Großzehengrundgelenkes
• Hallux valgus - Fehlstellung des Grosszehens
• Iliosakralgelenksarthrose - Arthrose der Kreuz- Darmbeingelenke

 

Die folgenden Arthrosebezeichnungen beschreiben den Status bzw. die Herkunft der Arthrose:

• Präarthrose - Vorstufe der Arthrose z.B. aufgrund einer Hüftgelenksdysplasie
• Posttraumatische Arthrose - aus einer Verletzung resultierende Fehlstellung eines Gelenkes, die zu vorzeitigem Verfall führt
• Polyarthrose, multiple Arthrose - wenn die Arthrose an vielen Gelenken gleichzeitig auftritt
• Pseudoarthrose - ist ein aus einem nicht verheilten Knochenbruch entstandenes Falschgelenk.

 

Knorpelschadensgrade

Ein wichtiges Kriterium zur Beurteilung des Verlaufs und der Therapieoptionen einer Arthrose ist der Knorpelschadensgrad. Dabei muss der objektiv festgestellte Schadensgrad aber nicht zwangsläufig entsprechende Beschwerden hervorrufen. Manche Betroffene haben mit einem Schadensgrad II bereits starke Schmerzen, während andere mit Grad IV - kaum Beschwerden haben. Die Auswirkung ist also von Einzelfall zu Einzelfall verschieden.

• Grad I : weiche Knorpeloberfläche, noch keine Schädigung der Knorpeloberflächenschicht
• Grad II : es sind nur oberflächliche Knorpelschichten betroffen, leichte Schäden in der Knorpelzellstruktur, aufgeraute Oberfläche
• Grad III : tiefe Knorpelbrüche mit bloßem Auge erkennbar, Knorpelschäden bis zum darunter liegenden Knochen
• Grad IV : Knorpelzerstörung mit freiliegendem Knochen. Schwere Gelenkschädigungen, bei denen es zu einer völligen Zerstörung der Knorpelschicht mit freiliegendem Knochen gekommen ist

 

Diagnostik

Der Patient berichtet bei der Anamnese über Gelenkschmerzen, anschliessend muss noch geklärt werden, bei welchen Gelegenheiten dieser Schmerz auftritt. Es folgt die klinische Untersuchung der Gelenkkontur, der Funktion, der Bandstabilität, der umgebenden Muskulatur und dann schließt sich, je nach Erfordernis, eine bildgebende Diagnostik an, also Röntgen, CT oder MRT. Wenn sich ein Befund für eine minimalinvasive Intervention anbietet, kann eine Arthroskopie notwendig werden. Die Entwicklung der Arthroskopie in den letzten Jahren hat etliche Gelenke für diese elegante Form des operativen Eingriffs zugänglich gemacht. Am häufigsten werden Arthroskopien am Kniegelenk durchgeführt, auch um präoperativ abzuklären, zum Beispiel welcher Typ Endoprothese im Einzelfall sinnvoll ist. Meistens werden Arthroskopien jedoch eingesetzt, um zeitgleich mit der Diagnostik auch die erforderliche Sanierung des Gelenkes vornehmen zu können.

Vorbeugung

Zu Vorbeugung der Arthrose kann man derzeit nur die ausreichende Bewegung ohne Überlastung, den Schutz vor Gelenkverletzungen und die Verhinderung von Übergewicht als empfehlenswert auflisten. Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel können bislang beim Menschen keinen chondroprotektiven ( knorpelschützenden) Effekt nachweisen, auch wenn dies häufig behauptet wird.

Therapie

In der Mehrzahl der Fälle wird eine Therapie erst begonnen, wenn die Arthrose bereits eine deutliche Gelenkveränderung bewirkt hat. Dann ist es das Ziel der Therapie, trotz des Gelenkverschleißes eine ausreichende Beweglichkeit und Belastbarkeit des Gelenkes zu erhalten.

Der Wirksamkeitsnachweis von Therapiemaßnahmen bei Arthrose ist nicht einfach, da im Verlauf der Krankheit schmerzlose Phasen mit schmerzhaften Phasen abwechseln. Auch die Gelenkbeweglichkeit kann im Verlauf der Krankheit variieren. Gleichzeitig ist der Nachweis von wirksamen Therapiemaßnahmen bei der Vielzahl der betroffenen Menschen bei einer älter werdenden Bevölkerung unumgänglich.

Im Bereich des Hüft- oder Kniegelenks kann man die Arthrose an Hand der schmerzfreien Gehstrecke und der Gelenkbeweglichkeit dokumentieren. Ist eine Therapiemaßnahme wirksam, muss sie die Gehstrecke und die Gelenkbeweglichkeit verbessern. Diese Verbesserung sollte auch noch nach einem oder mehreren Jahren nachweisbar sein.

Der Fersensporn (Kalkaneussporn) ist eine schmerzhafte Erkrankung am Fersenbein. Er ist eine durch Überbeanspruchung entstandene Mikrotraumatisierung am Ansatz der Plantaraponeurose, der Körper lagert als frustrane Reparaturmaßnahme Knochenmaterial in den Sehnenansatz ein. Sehnenansätzen (hinten/dorsal). Oft bestehen diese Fersensporne über sehr lange Zeit, ohne wesentliche Beschwerden zu verursachen. Wenn es dann zu einem Reizzustand kommt, sich die Region entzündet, ist ein normaler Abrollvorgang beim Gehen ohne Behandlung meist nicht mehr möglich.

Symptome

Der Fersensporn (Kalkaneussporn) ist eine schmerzhafte Erkrankung am Fersenbein. Er ist eine durch Überbeanspruchung entstandene Mikrotraumatisierung am Ansatz der Plantaraponeurose, der Körper lagert als frustrane Reparaturmaßnahme Knochenmaterial in den Sehnenansatz ein. Sehnenansätzen (hinten/dorsal). Oft bestehen diese Fersensporne über sehr lange Zeit, ohne wesentliche Beschwerden zu verursachen. Wenn es dann zu einem Reizzustand kommt, sich die Region entzündet, ist ein normaler Abrollvorgang beim Gehen ohne Behandlung meist nicht mehr möglich.

• Stechender Schmerz beim Auftreten
• dumpfe, unregelmäßig auftretende Schmerzen im Fersenbereich auch ohne Belastung (z.B. im Liegen)
• Anlaufschmerzen
• starke Druckempfindlichkeit am Sehnenansatz (seitlich im unteren Fersenbereich)
• starke Druckempfindlichkeit der Sehne, vor allem etwa auf Knöchelhöhe
• Auftreten in erster Linie nach längerer Ruhephase (am Morgen, nach längerem Liegen oder Sitzen etc).
• kann gemeinsam mit Fersenschmerzen auftreten (stechender Schmerz unter der Ferse)
• meistens mit Schmerzen im Sinne eines kontrakten Senkfußes verbunden, das TM I - Gelenk wird gereizt

 

Therapie

• Orthopädische Einlagen, die im Bereich des Sporns eine Aussparung aufweisen und daher diesen entlasten. Diese Aussparung hat in der Regel ein Schaumstoffpolster. Zudem muß mit diesen Einlagen das Fußlängsgewölbe abgestützt werden, die Polsterung des Spornes alleine reicht meistens nicht aus. Die Industrie bietet Silikon-Polster an, die recht hübsch aussehen, aber nur selten ihren Zweck erfüllen. Das wiederum kann auch kaum anders sein, weil sie nicht ausreichend auf den konkreten Einzelfall (Patient) zugeschnittene "Rohlinge" produzieren kann.
• Orthopädische Einlagen zur Korrektur vorhandener Fehlstellungen des Fußes (z.B. Senk-/Spreizfuß)
• Cortisoninjektionen, die ausgesprochen schmerzhaft sind da die Fußsohle hochempfindlich ist. Der Nutzen ist zeitlich meist sehr begrenzt.
• Operation: Durch einen Schnitt auf wenigstens einer Seite des Fußes wird der Fersensporn abgemeißelt. Zusätzlich können Nerven durchtrennt und der i.d.R. entzündete Schleimbeutel entfernt werden. Liegezeit ca. 2-4 Tage, anschließend Entlastung der Sehne durch Spezialschuhe mit zusätzlichen Einlagen, die über einen Zeitraum von ca. 6 Wochen schrittweise reduziert werden. Bei leichten Fällen ist, sofern erforderlich, eine beidseitige OP möglich. In schwereren Fällen muss der eine Fuß erst ausheilen, bevor der andere operiert werden kann, da eine Belastung des operierten Fußes zunächst nicht möglich ist. Oft führen diese Operationen allerdings dazu, daß zu den Beschwerden, die der Fersensporn verursacht, noch die Beschwerden durch das Narbengewebe dazukommen.
• Entzündungshemmende Medikamente: Meistens werden hier nichtsteroidale Antirheumatika verwendet.
• Extrakorporale Stoßwellentherapie: Die Anwendung hochenergetischer fokussierter Schallwellen soll manchmal den chronischen Schmerz lindern, der Wirkmechanismus ist ungeklärt.
• Querfriktion (Massage mit seitlichem Zug auf die Sehne), ggf. abwechselnd mit Eisanwendung sowie vorheriger Wärme-, Elektro-, oder Laserbehandlung.
• Schmerzbehandlung durch Röntgenbestrahlung des betroffenen Bereiches (mind. 6 Sitzungen mit je 30Sec.). Spricht bei ca. 60% der Behandelten an. Krankenkasse bezahlt Behandlung.
• Akupunktur: Wird von Patienten bei Behandlung des Fersensporns als sehr schmerzhafte Therapie beschrieben, bei einigen Patienten tritt eine Besserung der Fersenspornschmerzen ein.

Hallux valgus ist der medizinische Fachausdruck für den pathologischen Schiefstand der großen Zehe.

Beschreibung

Der Hallux valgus beschreibt die Schiefstellung der Großzehe im Grundgelenk nach außen hin. Die Sehnen zu den Zehen verlaufen nicht mehr zentral über das Gelenk, sondern weiter innen und ziehen die Zehen in eine schiefe Position. Am dadurch hervortretenden Großzehenballen bilden sich häufig schmerzhafte Entzündungen verursacht durch den Druck des Schuhschafts.

Ursachen

Neben einer nur in Ausnahmefällen nachzuweisenden erblichen Veranlagung, werden zwei Ursachen für den Hallux valgus gesehen:

• Spreizfuß:
  Durch das Einsinken der vorderen Quergewölbes beim Spreizfuß kommt es zu einer Verbreiterung des Ballenbereichs, einer anderen Winkelstellung und somit auch zu einer schiefen Stellung vornehmlich der ersten Zehe.
• falsches Schuhwerk:
  Durch interkulturelle Vergleiche belegt, ist die Hauptursache des Hallux valgus eindeutig im jahrelangen Tragen von falscher Fußbekleidung zu sehen. Der natürliche und gesunde Normalfuß weist eine leichte Spreizung der Zehen zueinander auf. Eine Tatsache, die heute nur noch in wenigen Kulturen verbreitet ist.

In den Bevölkerungen, die Schuhwerk westlicher Prägung tragen, ist hingegen das dichte Beieinanderliegen der Zehen üblich. Somit hat sich die natürliche strahlengerade Lagerung in eine nur noch zehengerade Lagerung gewandelt. Untersuchungen belegen, dass hierfür schon das über Jahre hinweg regelmäßige Tragen von Strümpfen, die ja die Zehen leicht aneinander drücken, ausreicht. Beschleunigt wird dies durch Tragen von zu engen oder zu kurzen Strümpfen.

Die überwiegend getragenen Schuhe weisen eine Brandsohlengrundform auf, die nicht dem Umriss der natürlichen Fußsohle entspricht (Meyersche Linie nach Prof. Hermann von Meyer). Dadurch werden die Zehen aus ihrer angestammten Lage gedrängt, was auf Dauer zu einer bleibenden Verformung führt. Im fortgeschrittenen Stadium macht sich das dann zunächst durch die Schiefstellung der Großzehe (Hallux valgus) bemerkbar. Diese Schiefstellung schreitet weiter fort, betrifft nach und nach auch die anderen Randzehen und kann bei der Großzehe zu einer nahezu rechtwinklig nach außen zeigenden, die benachbarten Zehen überkreuzenden Längsachse führen.

Stärkere Ausprägungen des Hallux valgus betreffen in erster Linie Frauen. Das rührt einerseits vom schwächeren Bindegewebe der Frau her, aber vor allem durch Damenschuhformen, die diese Fehlentwicklung stärker begünstigen, als die üblichen Herrenschuhe dies bei Männerfüßen verursachen. Drei Faktoren des Schuhwerks sind maßgeblich:

• die Absatzhöhe
  Durch einen höheren Absatz (über drei bis vier Zentimeter) tritt ein verstärkter Druck im Vorfußbereich auf. Das begünstigt einerseits die Spreizfußbildung, und andererseits werden dadurch die Zehen in die Schuhspitze gepresst.
• zu enge Schuhspitzen
  Die Schuhspitzen sind häufig zu eng, um den Zehen den notwendigen Freiraum (vor allem zur Seite, aber auch nach oben) zu gewähren. Dadurch werden diese in eine Fehlstellung gezwungen, die im Laufe der Zeit zu einer bleibenden Fehlstellung in den Fußgelenken führt. Viele Frauen haben von oben betrachtet dreieckig geformte (!) Vorderfüße, die sich exakt in die spitz zulaufenden Schuhvorderkappen einfügen.
• zu kurze Schuhe
  Sind die Schuhe zu kurz werden die Zehen ebenfalls aus ihrer natürlichen Lage gedrängt, was nicht nur den Hallux valgus fördert, sondern auch zu Hammer- und Krallenzehen führt.

 

Das deutsche Ärzteblatt veröffentlichte im Februar 2005 die Ergebnisse einer Reihenuntersuchung an deutschen Schülern. Dort wurde eine alarmierende Zunahme von Fußfehlformen und Fußbeschwerden im Jugendalter bemerkt. Man stellte vor allem bei einem größeren Prozentsatz der Mädchen im Alter von 14 Jahren bereits eine deutliche Schiefstellung der Großzehe fest.

Vorbeugung

Kennt man die Ursachen, ist die Vorbeugungstrategie eindeutig: Schuhe mit hohen Absätzen und zu enger Vorderkappe sollten nicht zu oft getragen werden. Die Füße beherbergen ein Viertel sämtlicher Knochen des menschlichen Körpers und sind von daher extrem anpassungsfähig. Wird abwechlungsreiches Schuhwerk getragen bleibt eine Schädigung zumeist aus. Nur das regelmäßige bzw. überwiegende Tragen nicht richtig passender Schuhe und/oder von Schuhen mit höheren Absätzen führt zu den genannten Problemen.

Wer viel barfuß läuft, hat dadurch meist schöne Füße mit glatter Haut und geraden Zehen. Der Schuh für den Alltag soll niedrige Absätze und Freiraum für die Bewegung der Zehen haben. Hochhackige Schuhe sollten nur in Ausnahmefällen getragen werden. Fußgymnastik ist ein hervorragender Ausgleich für die Ruhigstellung, die die Füße auch in guten Schuhen erfahren. Unterstützt wird dies durch Fußbäder und Bürstenmassagen.

Konservative Behandlung

Die Umstellung auf flaches Schuhwerk mit genügend Freiraum für die Zehen, insbesondere das Tragen von Zehenstegsandalen, kann nur im Anfangsstadium helfen. Ein fortgeschrittener Hallux valgus ist auf diese Weise nicht zu beseitigen oder zu verringern. Allerdings führt der Wechsel zu derartigem Schuhwerk dazu, dass es nicht zu einer weiteren Schädigung und Verformung kommt. Empfehlenswert ist Fußgymnastik, die die Zehen beweglich macht und die Haltemuskulatur der Fußgewölbe stärkt. Barfußlaufen kann dies unterstützen. Ansonsten können eventuell orthopädische Schuhe mit Spreizfußeinlagen helfen oder das Tragen von Schuhen, die keine Druckschmerzen auf dem vorstehenden Großzehengrundgelenk verursachen.

Operative Behandlung

Eine einmal eingetretene deutliche Fehlstellung der Großzehe lässt sich nur durch eine Operation korrigieren. Diese ist im Falle von Schmerzen angeraten. In Abhängigkeit von der Ausprägung des Hallux valgus und den bestehenden Beschwerden wird das entsprechende Verfahren gewählt. Von den beschriebenen etwa 150 Methoden sind ca. zehn im deutschsprachigen Raum gebräuchlich. Besteht zusätzlich zum Hallux valgus auch eine Arthrose im Grundgelenk der Großzehe (Hallux rigidus), muss vorrangig diese behandelt werden. Fast alle Operationsmethoden bestehen aus einer Durchtrennung des ersten Mittelfußknochens, aber in verschiedener Schnittführung. Danach wird der zehenwärts gelegene Anteil des Mittelfußknochens in Richtung des zweiten Mittelfußknochens verschoben (wo er ursprünglich gelegen war) und die beiden Teile des Mittelfußknochens werden eingestaucht oder mit Drähten oder Schrauben fixiert. Abschließend wird die Großzehe mit kräftigen Nähten wieder geradegestellt.

Bei Arthrose im Grundgelenk der Großzehe kann dieses "ausgeputzt" und die Beweglichkeit wiederhergestellt werden. In anderen Fällen wird der geschädigte Gelenkanteil am Grundglied der Großzehe entfernt, das Gelenk in guter Stellung versteift oder ein künstliches Gelenk eingebaut (darüber sind derzeit noch keine Langzeitergebnisse verfügbar).

Das Großzehengrundgelenk wird durch die arthrotischen Veränderungen steif, das behindert die normale Abrollbelastung des Fußes. Eine Möglichkeit der Hilfe stellen hier Schuhzurichtungen dar, der Vorfußbereich der Schuhsohle wird wie ein alter Tintenlöscher umgeformt, die Abrollbewegung läuft jetzt nur noch über den Schuh, nicht mehr über die Großzehe.

Es gibt einige operative Verfahren, um hier das normale Gehen wieder zu ermöglichen, der Einsatz von Endoprothesen wurde ebenfalls mehrfach versucht, hat sich an diesem Gelenk aber nicht als auf die Dauer brauchbar herausgestellt.

Der angeborene Klumpfuß (Kongenitaler Pes equino varus aductus) zählt zur Gruppe der Extremitätenfehlbildungen und ist eine Kombination aus verschiedenen Deformitäten am Fuß, meist einhergehend mit einer Einwärtsverdrehung (Inversion) des Fußes (Fußsohle zeigt nach median) und Anomalien der Unterschenkelmuskulatur:

• die Verdrehung des Fußes nach innen wird auch oft Sichelfuß genannt
• Spitzfuß
• O-Fuß
• Anspreizfuß
• und (oftmals) Hohlfuß

Damit verbunden ist eine Verkürzung der Achillessehne.

Ein Klumpfuß ist angeboren, durchschnittlich kommt etwa eines von 1.000 Kindern mit dieser Besonderheit zur Welt, wobei Jungen doppelt so häufig betroffen sind wie Mädchen. Die Ursache ist nicht endgültig geklärt. In Frage kommen:

• ungünstige Lage des Embryo in der Gebärmutter
• starke und vergleichsweise lang bestehende Verminderung der Fruchtwassermenge (Oligohydramnion)
• Begleiterscheinung bei Neuralrohrfehlbildungen als Folge einer Lähmung der Muskulatur des Unterschenkels

Die Therapie muss sobald wie möglich nach der Geburt begonnen werden. Auch bei frühzeitigem Beginn zeigt sich die Behandlung aber oft schwierig und langwierig.

Krankheitsbild

Die klumpige Form weist beim angeborenen Klumpfuß folgendes Bild auf:

• Spitzfuß: Plantarflexion im oberen Sprunggelenk
• Supination des Rückfußes stärker als des Vorfußes
• Adduktion des Vorfußes

Entwicklungsstörung im unteren Teil des Rückenmarkes, daher Schwächung der Wadenmuskulatur (M. gastrognemius) und Übergewicht des hinteren Schienbeinmuskels (M. Tibialis Posterior); weiterhin eine Verkürzung der lateralen Bänder zwischen Wadenbein (Fibula) und Sprungbein (Talus) bzw. Fersenbein (Kalkaneus): Diese Bänder verhindern das Nachvorne-Wandern der Fibula gegenüber dem Talus bei der Dorsalextension, so dass eine zunehmende Spitzfußtellung entsteht.

Behandlung

Die Behandlung richtet sich nach Ätiologie und Schweregrad der Deformität. Frühtherapie ist wichtig.

Operativ

Im Alter von drei Monaten sollte eine operative Korrektur aller konservativ nicht redressierbaren Strukturen erfolgen. Dieses Alter wird heute allgemein als idealer Zeitpunkt angesehen. Die Operation besteht in einer Verlängerung der Achillessehne, einem so genannten ausgedehnten „posterior release“, weiterhin wird hier die Aufrichtung zwischen Talus und Calcaneus korrigiert.

Bei Subluxation des Os naviculare muss außerdem ein „medial release“ mit Durchtrennung der Ligamente zwischen Talus, Naviculare sowie Os cuneiforme mediale, Reposition des Os naviculare und evtl. Verlängerung der Sehne der M. tibialisposterior erfolgen. Ziel der Operation ist die möglichst vollständige Reposition aller Komponenten.

Konservativ

Klumpfußgips: für die Modellierung ist der klassische Gips den modernen Kunststoffen überlegen. Man legt beim Klumpfuß grundsätzlich Ober- und nicht Unterschenkelgipse an, da einerseits eine bessere Redression des Fußes nach außen möglich ist, andererseits der Unterschenkelgips (v. a. mit dem bestehenden Spitzfuß) leicht nach unten rutscht und dann Druckstellen verursacht. Damit der Fuß als Ganzes gegenüber dem Oberschenkel nach außen redressiert werden kann, muss das Kniegelenk um mindestens 60° gebeugt sein.

Klumpfußbehandlung nach Ponseti:

In den letzten Jahren hat die Redressionstherapie nach dem Spanier Dr. Ignazio Ponseti sehr gute Ergebnisse bei der Behandlung des Klumpfußes aufgezeigt. Die Behandlung nach Ponseti sieht eine spezielle manuelle Redression mit schrittweiser Korrektur nach anatomischen Gesichtspunkten vor. In der Regel kann nach sechs bis zehn Gipsen die weitgehende Korrektur erreicht werden.

Nach Abschluss der Gipsredression erfolgt die Anlage einer speziellen Schiene die ganztägig, ab Beginn der Lauftätigkeit des Kindes nur noch nachts, bis zum Alter von ungefähr 3 Jahren getragen werden muss. Diese Phase ist für den Therapieerfolg absolut notwendig und es muss den Eltern die konsequente Anlage der Schiene vermittelt werden.

In Amerika und mittlerweile auch in Europa findet die Ponseti-Methode großen Zulauf und aktuelle Studien belegen, dass sie mindestens ebenso erfolgreich wie andere Therapiekonzepte ist. Derzeit (Stand Juni 2005) gibt es in ganz Europa bisher nur eine Handvoll Ärzte, die nach dieser Methode korrekt therapieren können. Aufgrund der geringen Therapiekosten stellt die Methode insbesondere in Entwicklung- und Schwellenländern eine überaus hilfreiche Alternative zur Operation dar.

Klumpußbehandlung "dreidimensionale, manuelle Fußtherapie" nach Zukunft-Huber:

Seit 1992 wird in Deutschland konservativ ohne Gipsbehandlung mit manuellen Manipulationsgriffen und einer funktionellen Fußbinde behandelt. Dabei wird nach vier unterschiedlichen Graden unterschieden. Die Schwierigkeitsgrade 1 und 2 können ohne operativen Eingriff behandelt werden. Bei Grad drei sind zum Teil operative Eingriffe erforderlich, bei Grad vier immer.

Einlagen

Korrektur im 3-Punkt Korrektursystem:

• Ferse medial
• Würfelbein Basis Metatarsale V
• Kopf Metatarsale 1 und Großzehe

Wichtig:
Je physiologischer die Korrekturabdrücke angepasst werden, desto besser ist die Korrekturmöglichkeit. Nach der Anpassung des Hilfsmittels ist eine nochmalige Kontrolle der Gesamtstellung notwendig.

Anti-Varus-Schuh

Der Anti-Varus-Schuh ist medial enger als ein normaler Schuh und korrigiert dadurch die Abduktion (Abduktions-Stellung des Schuhs zwischen Schuhgelenk und Vorderkappen-Korrekturstellung gegen pes adductus).

Charakteristik des Anti-Varus-Schuh:

• Fersenversteifung
• pronierende Fußlagerung
• leichte Flügelabsätze

 

Fixierende und funktionelle Orthesen

Richtlinien

Besteht neben der Klumpfußdeformität eine Innenkreiselung im Unterschenkel, muss der Oberschenkel in die Korrektur miteinbezogen werden.

Modellabnahme

Modellabnahme in absolut bestmöglicher Korrekturstellung des Fußes sollte bei Anpassung von Orthesen, Nachtschienen und Einlagen zur Beurteilung der Korrekturmöglichkeit unbedingt eingehalten werden.

Ausführung der Orthese

Möglichst aus einem leicht flexiblen Material z. B. Ortholen, Vitrathen oder Polioethilen. Diese Materialien erlauben dem Fuß leichte Mikro-Bewegungen und schaffen gleichzeitig eine bessere Verträglichkeit der Korrektur. Als Innenmaterial empfiehlt sich Plstazot; dieses führt allerdings häufig bei Kindern, die unter einem halben Jahr alt sind, zu einer massiven Hautirritation. Deshalb empfiehlt es sich bei solchen Kindern eine Rehleder- oder Frotteefütterung. Die Verschlüsse zu Fixierung des Beines in der Orthese müssen immer gut gepolstert und vor allem breit genug sein, ansonsten könnte der Lymph- und Blutkreislauf beeinträchtigt werden.

Es stehen konstruktiv verschiedene Orthesen zu Verfügung. Es gibt welche mit:

• plantaren Gelenk
• Extensions-Flexions-Gelenk im oberen Sprunggelenk
• Supinations-Phonations-Gelenk
• Abduktions-Adduktions-Gelenk im Vorfuß
• Korrekturzügen
• Unterschenkel-Schale (Schiene)
• Ober-Unterschenkel-Schale (Schiene),

wobei die häufigste Verordnung die Ober-Unterschenkelschiene ist. Die Ober-Unterschenkelschiene eignet sich vor allem bei kleinen Kindern zur Retention. Das Kniegelenk muss in der Schiene immer flektiert sein, damit der Fuß in Richtung Abduktion gehalten werden kann. Die Schiene wird meistens nur in der Nacht angelegt, da die Kinder hier am stärksten wachsen. Die Abduktionsstellung des Vorfußes wird meist durch die Muskulatur aktiv aufrecht erhalten, da die verkürzte mediale Muskulatur ( M. tibialis anterior und posterior, aber auch M. adductur hallucis) gegenüber der lateralen Muskelgruppe (v. a. M. peronaei) überaktiv ist.

Korrektur-Prinzipien

Fuß – Bein:

• Bei gebeugten Knie etwa 70° Bis 90° (schwere Fälle 90°, Leichte 70°)
• Redression des Fußes in maximaler Pronation und Abduktion.

Ziel ist die anatomische Position im Vor-, Mittel- und Rückfuß zu erreichen und die Beweglichkeit im OSG zu ermöglichen, sodass bei optimaler Versorgung, außer den Narben und der Wadenathropie der betroffenen Extremität keine Deformität mehr festzustellen ist.

Historisches

Die Redressionsbehandlung des Klumpfußes wurde schon durch Hippokrates (370 v. Chr.) sehr genau beschrieben. Er schildert auch das Anlegen von Verbänden und redressierenden Schuhen.

Als Knickfuß bezeichnet man eine Deformität des Fußes, bei der der Fuß (oder nur die Ferse) in der sog. "Valgusstellung" steht, d. h. bei Belastung nach außen hin abgeknickt ist. Der Knickfuß ist häufig mit dem Senkfuß oder Plattfuß assoziiert. Beim Kleinkind ist in einem gewissen Zeitraum ein Knickfuß physiologisch, d. h. der Normalfall. Im Alter von 8-10 Jahren sollte der Kinderfuß soweit gefestigt sein, dass der Fuß nicht mehr oder nur noch minimal nach innen einknickt. Um dieses zu erreichen, sollte so früh wie möglich mit Fußgymnastik begonnen werden. Steht der Knickfuß in Verbindung mit einem Senkfuß, kann man im Schulalter mit modernen Maßeinlagen und zusätzlicher Fußgymnastik durchaus eine Normalisierung des Fußes erzielen.

Grundsätzlich beeinträchtigt der Knickfuß die Statik des Körpers. O-Beine, X-Beine und Knieprobleme sind eine Folgeerscheinung unbehandelt gebliebener Knickfüße. Im jugendlichen Alter klagen manche Menschen zuerst über Knieprobleme und wundern sich, dass der Arzt Einlagen verschreibt. Behandlung: Krankengymnastik, Einlagen, in schweren Fällen auch Nancy-Hilton- oder Ringorthesen.

Der Plattfuß (lat. pes planus) ist im Endstadium (kontrakt) eine krankhafte Verformung der Fußknochen, wobei das Fußgewölbe durchgetreten ist und die gesamte Fußfläche auch ohne Belastung auf dem Untergrund aufliegt. Da der Fuß beim Gehen die Schritte nicht mehr abfedern kann, tut jeder Schritt weh. In der Wachstumsphase ist der – dann meist noch lockere – Plattfuß schmerzfrei.

In geeigneten Fällen kann der Plattfuß operativ korrigiert werden. Hierbei wird im Prinzip ein dreieckförmiger Keil aus dem Fußwurzelbereich ausgesägt, welcher quer zur Längsachse des Fußes orientiert wird und mit seiner Basis zur Fußsohle hin zeigt. Wenn man dann nach Entnahme dieses Keiles die verbliebenen Knochenflächen aufeinanderstellt und operativ durch Schrauben oder Platte stabilisiert, resultiert unmittelbar eine Längswölbung.

Eine Vorform des Plattfußes ist der Senkfuß, wobei sich das Längsgewölbe absenkt. Ein Senkfuß kündigt sich durch starke Fußschmerzen im Bereich der Mittelfußknochen an.

Ursachen für die Entstehung eines Senk- oder Plattfußes sind z. B. eine Schwäche der Sehnen oder Übergewicht. Einlagen nach Maß verschaffen sofort Abhilfe.

Das Schuhwerk sollte den Füßen genügend Platz lassen und nicht drücken. Der Orthopäde wird dem Patienten mit Plattfüßen orthopädische Maßschuhe verordnen, die er sich dann auf Rezept beim Orthopädie-Schuhmacher seiner Wahl nach seinen Wünschen anfertigen lassen kann.

Unter Spreizfuß wird ein Auseinanderweichen der Knochenstrahlen des Mittelfußes verstanden. Ein "kleines Fußgewölbe" oder "Quergewölbe", das normalerweise im Bereich des Vorderfußballens ausgebildet sein sollte, ist durchgetreten, so dass häufig eine Schwiele unterhalb der Grundgelenke der zweiten und dritten Zehe deutlich in Erscheinung tritt. Anders als das "Längsgewölbe" wird das "Quergewölbe" nicht durch die umgebende Muskulatur aufrecht erhalten, sondern rein durch die statische, tunnelartige Anordnung der Mittelfußknochen. Daher ist der Grund für einen Spreizfuß nicht mangelnde Bewegung, sondern das Tragen ungeeigneten Schuhwerkes, vor allem von Absatzschuhen. Somit ist diese Fußschwäche durch Fußgymnastik nicht zu therapieren, allerdings durch das Nichtwegfallen einer Dämpfungsfunktion wie beim Senkfuß auch nicht so gelenksschädigend.

Risiken

Im Normalfall macht der Spreizfuß wenig Probleme. Er ist jedoch ein Risikoindikator für die Entwicklung eines Hallux valgus beim Tragen von spitz zulaufenden und/oder hochhackigen Schuhen. Vor allem letztere bewirken durch eine drastische Gewichtsverlagerung auf den Vorderfuß, dass die Mittelfußknochen auseinandergedrückt werden. Die Sehnen verlaufen dann nicht mehr über den Zehengrundgelenken, sondern weiter innen, und ziehen die Zehen in eine schiefe Position. Eng zusammengerückte Zehen sind eine typische Spätfolge des Spreizfußes. Auf Grund der chronischen Reizung der Plantarnerven kann sich ein interdigitales Schmerzsyndrom (sog. Morton-Neuralgie) entwickeln.

Vorbeugung

Hallux valgus und Hammerzehen stellen nicht nur ein kosmetisches Problem dar, sondern bereiten meist langwierige Beschwerden. Wer bei sich die Veranlagung zum Spreizfuß feststellt, ist deshalb gut beraten, flache Schuhe mit Freiraum für die Beweglichkeit der Zehen zu tragen.